Les semelles orthopédiques, également connues sous le nom d’orthèses plantaires, sont des dispositifs médicaux spécialisés conçus pour corriger les problèmes de posture et atténuer les douleurs. En 2025, leur prise en charge par l’Assurance Maladie et les mutuelles se poursuit avec des conditions bien définies, s’inscrivant dans un cadre strict pour assurer le soutien des patients nécessitant ces aides indispensables.
Comprendre l’importance des semelles orthopédiques
Ces semelles vont bien au-delà des simples accessoires de confort que l’on peut trouver dans le commerce. Fabriquées sur mesure, elles visent à corriger les anomalies de la marche ou de la posture, à soulager les douleurs des articulations ou des muscles, et à stabiliser certaines pathologies chroniques, telles que le diabète ou l’arthrose.
Un podologue, pédicure, ou spécialiste similaire prend en charge la confection de ces semelles, qui doivent être prescrites par un professionnel de santé pour entamer une couverture de l’Assurance Maladie.
Les modalités de remboursement par la CPAM
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) ne prend en charge qu’une partie du coût des semelles orthopédiques. Dès lors, une prescription médicale valide est impérative. Traditionnellement, celle-ci doit être émise par un médecin généraliste ou un spécialiste comme un rhumatologue, un orthopédiste ou un podologue accrédité.
Depuis janvier 2024, des adaptations permettent à d’autres professionnels de santé d’ajuster une prescription médicale existante de moins de trois ans. Cela garantit que les traitements prodigués soient toujours en adéquation avec l’évolution des besoins du patient.
Tarification et remboursement
Les tarifs de base pour le remboursement varient selon la pointure, mais généralement la Sécurité sociale rembourse à 60% du tarif de convention. À titre d’exemple, pour une pointure supérieure à 37, la base de remboursement est fixée à environ 14,43€ par semelle, ce qui implique un remboursement de près de 17,31 euros pour une paire complète.
Il est essentiel de noter que le reste du montant non couvert par la Sécurité sociale peut être compensé par une mutuelle selon le type de contrat souscrit.
Fréquence et conditions de remboursement
Le nombre de paires remboursables par an dépend de l’âge de l’assuré. Les enfants âgés de moins de 16 ans peuvent bénéficier d’une paire tous les six mois, tandis que les assurés de 16 ans et plus sont couverts pour une paire par an. Ces intervals peuvent être modifiés en cas de prescription justifiant une nouvelle paire pour des motifs médicaux valides.
Les rôles des mutuelles dans la prise en charge
Les mutuelles jouent un rôle crucial dans la couverture complémentaire des semelles orthopédiques. En couverture des 40% restants du tarif non remboursé par la CPAM, et parfois davantage, leur intervention dans la couverture des frais dépend de la nature du contrat conclu entre l’assuré et l’organisme complémentaire. Récupérer un devis préalable de votre mutuelle demeure une pratique recommandée pour anticiper les dépenses futures.
Choisir la bonne mutuelle
Il est recommandé de consulter régulièrement son contrat de mutuelle pour s’assurer que la couverture des dispositifs médicaux, y compris les semelles orthopédiques, soit optimale. En fonction de l’évolution de ses besoins, l’assuré a la possibilité d’adapter les garanties de son contrat ou de changer de mutuelle.
Les étapes clés pour obtenir un remboursement
Voici les principales étapes pour obtenir le remboursement de vos semelles orthopédiques :
- Obtenez une prescription médicale auprès d’un professionnel de santé agréé.
- Consultez un spécialiste pour la confection sur mesure de vos semelles. Assurez-vous qu’un devis détaillé soit fourni.
- Afin de procéder au remboursement, une feuille de soins ainsi qu’une facture doivent être adressées à votre CPAM, sauf si le professionnel les envoie directement par télétransmission.
- Contactez votre mutuelle pour un éventuel remboursement complémentaire basé sur votre contrat.
Avec ces démarches bien organisées, la prise en charge des semelles orthopédiques par l’Assurance Maladie et la mutuelle deviendra une expérience simplifiée et plus efficace pour tous les assurés nécessitant de tels dispositifs médicaux.